Lila Catania

L’importanza cruciale di servizi assistenziali integrati e comprensivi, basati sulla piattaforma delle cure primarie in grado, ad esempio, di allargare i programmi di salute materna e infantile a interventi di prevenzione primaria e secondaria delle malattie croniche.

I Paesi dell’Africa Sub-sahariana stanno fronteggiando un doppio carico di malattie, acute e croniche, e si prevede che queste ultime (malattie cardiovascolari, BPCO, diabete e tumori) rappresenteranno il carico principale nel 2030.

La sostenuta crescita economica in diversi Paesi della regione, i cambiamenti nella dieta e negli stili di vita prodotti dalla liberalizzazione dei commerci, la progressiva urbanizzazione e i risultati ottenuti nel controllo delle principali malattie infettive – in particolare l’AIDS – contribuiscono a questo cambiamento.

La transizione epidemiologica si svolge comunque in modo diverso per i gruppi di popolazione più o meno abbienti, con le fasce più svantaggiate su cui graverà il doppio carico di malattie comunicabili e non comunicabili – tra queste ultime tubercolosi, malaria e malattie tropicali neglette ormai definibili come malattie della povertà – mentre sulle fasce più ricche peserà un aumentato carico di malattie non comunicabili.

La fragilità dei sistemi sanitari e l’inadeguatezza delle politiche di protezione sociale amplificheranno ulteriormente, per le famiglie più deprivate, la trappola medica della povertà.

P. Marquez e J. Farrington, di estrazione Banca Mondiale e OMS, esaminano sul BMJ le strategie di sanità pubblica più opportune per far fronte a questo scenario[1]. È noto che gli approcci multisettoriali che combinano interventi a livello di popolazione e degli individui ad alto rischio sono i più efficaci nella prevenzione delle malattie croniche – comprese le misure regolatorie per ridurre il consumo di tabacco e di alcool e, quando possibile a livello di cure primarie, la gestione del rischio cardio-metabolico e lo screening per il cancro della cervice uterina. In situazioni a risorse limitate, come nel caso dell’Africa Sub-sahariana, è peraltro necessario far leva su strategie complementari in grado di tener conto delle relazioni esistenti tra condizioni acute e croniche, di considerare i bisogni comuni piuttosto che le malattie isolate (da cui programmi verticali, detti anche malattie-silos), e di fare leva sulle risorse e le capacità esistenti.

Vi è solida evidenza della relazione tra povertà e malattie cardiovascolari: l’insufficiente nutrizione materna è associata al basso peso alla nascita che predispone ai disordini metabolici e alle malattie non comunicabili nell’adulto; l’obesità gestazionale è inoltre un fattore di rischio per il diabete e le malattie cardiovascolari sia nella madre che nel nascituro in età adulta. La doppia epidemia di AIDS e tubercolosi può aggravare il quadro contribuendo al basso peso alla nascita e alla malnutrizione. Viceversa, le malattie non comunicabili possono aumentare il rischio di infezioni: il diabete e il fumo aumentano il rischio di tubercolosi e il fumo la co-morbidità tra tubercolosi e diabete. Ne deriva l’importanza cruciale di servizi assistenziali integrati e comprensivi, basati sulla piattaforma delle cure primarie – come ribadito dal WHO nel World Health Report 2008[2] – in grado, ad esempio, di allargare i programmi di salute materna e infantile a interventi di prevenzione primaria e secondaria delle malattie croniche.  

Strategie efficaci applicate con successo per le malattie comunicabili possono poi essere adottate per la gestione di quelle non comunicabili e per le cure palliative: per esempio l’approccio DOTS per la tubercolosi (Directly Observed Therapy, Short course) adattato al programma di gestione del diabete mellito in Malawi[3]. Il Chronic Care Model viene utilizzato in Uganda, Tanzania, Sud Africa e Zambia per integrare l’assistenza e migliorare la qualità delle cure per condizioni quali HIV, ipertensione e diabete [4].

Ancora, l’esperienza maturata in diversi paesi africani insegna che per ampliare lo spettro delle condizioni da sottoporre a controllo sono utili il task shifting – in cui i medici delegano a personale non medico compiti assistenziali – e i telefoni cellulari. Questi sono stati utilizzati con successo nei programmi assistenziali di pazienti con HIV/AIDS e malattie croniche in Paesi quali Uganda, Kenya e Uganda.

È ovvio che simili approcci devono evitare di creare altri tipi di silos assistenziali, come quelli che hanno caratterizzato il controllo di singole malattie infettive (in particolare l’HIV/AIDS) nei paesi in via di sviluppo.

L’articolo spezza una lancia a favore dell’integrazione dei servizi e fa cenno ai limiti dei programmi verticali sottolineando l’importanza delle politiche multisettoriali per contrastare i determinanti sociali della salute e le difficoltà di integrare tali programmi all’interno dei sistemi sanitari. Si ricorda, inoltre, a un anno dalla scomparsa, la lezione di Barbara Starfield con i quattro pilastri per un’efficace organizzazione del sistema assistenziale: primo contatto, continuità di cura, comprensività e coordinamento con le altri parti del sistema[5].

Appare dunque necessario che i governi dei Paesi africani e la comunità internazionale diano priorità al rafforzamento dei sistemi sanitari in grado di offrire accesso universale, protezione sociale e servizi di qualità per una molteplicità di bisogni sanitari, invece che concentrare le risorse solo su poche, specifiche malattie.

Enrico Materia, medico di sanità pubblica.

Bibliografia

1. Marquez PV, Farrington J. No more disease silos for sub-Saharan Africa. BMJ 2012; 345.
2. WHO. The world health report 2008. Primary Health Care (now more than ever). WHO, 2008.
3. Allain T, van Oosterhout JJ, Douglas GP, Joukes S, et al. Applying lessons learnt from the “DOTS” tuberculosis model to monitoring and evaluating persons with diabetes mellitus in Blantyre, Malawi. Trop Med Int Health 2011; 16: 1077-84.
4. Levitt NS, Steyn K, Dave J, Bradshaw D. Chronic non communicable diseases and HIV-AIDS on a collision course: relevance for health care delivery, particularly in low-resource settings – insights from South Africa. Am J Clin Nutr 2011; 94: 1690-6S.
5. Starfiled B. Primary care: Balancing health needs, services, and technology. Oxford University Press, 1988.

I risultati di una ricerca in Ghana, Sudafrica e Tanzania sui meccanismi di finanziamento della sanità in funzione della loro idoneità a promuovere la copertura universale dei sistemi sanitari e sulla distribuzione delle prestazioni sanitarie tra le diverse fasce di reddito della popolazione.

Un articolo di The Lancet (vedi Risorsa) illustra i risultati di una ricerca in Ghana, Sudafrica e Tanzania sui meccanismi di finanziamento della sanità in funzione della loro idoneità a promuovere la copertura universale dei sistemi sanitari e nel contempo esamina la distribuzione delle prestazioni sanitarie tra le diverse fasce di reddito della popolazione. La scelta dei Paesi è stata motivata da caratteristiche comuni: recenti riforme dei sistemi sanitari miranti alla copertura universale dei servizi, esistenza di schemi di assicurazione malattie, pluralità di operatori sanitari con significativa partecipazione del settore privato.
[Leggi i post di Salute Internazionale, per ulteriori informazioni sulle riforme di Ghana e Sudafrica ]

I dati per l’indagine sulla progressività del finanziamento in sanità e sulle spese mediche catastrofiche derivano da inchieste ad hoc sui consumi delle famiglie effettuati nei tre Paesi nel 2008, opportunamente triangolati con i dati provenienti dal fisco sul gettito di diversi tipi di imposte (dirette o indirette).  Comparando il contributo complessivo per la sanità con il livello socio economico delle famiglie, il finanziamento delle sanità si definisce progressivo quando l’onere a carico delle famiglie meno abbienti è inferiore, in percentuale, a quello delle degli strati più ricchi e regressivo quando il contributo per il finanziamento della sanità a carico delle famiglie meno abbienti supera, in percentuale, quello degli strati più abbienti[1].

Per spesa medica catastrofica si intende  il pagamento diretto di prestazioni sanitarie il cui valore supera il 40 % del reddito delle famiglie non destinato a consumo di alimenti. Sempre dalle inchieste sui consumi delle famiglie si è quantificato l’utilizzo dei servizi sanitari in funzione del reddito definendo a favore dei poveri una distribuzione di prestazioni nella quale gli strati poveri della popolazione ricevono maggiori benefici di quelli ricchi mentre si definisce a favore dei ricchi, una distribuzione di prestazioni che concentra i benefici nelle fasce più abbienti della popolazione. Si è svolta altresì un’indagine qualitativa su temi relativi all’accesso ai sevizi: disponibilità, accettabilità e loro compatibilità con il livello socio economico degli utenti.

Tra i risultati di maggior rilievo dello studio si citano i seguenti:

• La tassazione diretta è progressiva nei tre Paesi mentre la tassazione indiretta è regressiva in Sudafrica ma progressiva in Tanzania e Ghana. Il pagamento diretto delle prestazioni sanitarie è regressivo nei tre Paesi. Il finanziamento del settore privato e dell’assicurazione privata sono regressivi in Ghana e Tanzania ma progressivi in Sudafrica. Si notano differenze nel grado di progressività/regressività dei diversi meccanismi di finanziamento nei singoli Paesi e tra i Paesi esaminati che si rendono evidenti con l’Indice di Kakwani[2] (vedi Figura 1)

Figura 1. Indice di Kakwani per fonti di finanziamento in Tanzania, Sudafrica e Ghana. L’indice negativo segnala meccanismi di finanziamento regressivi mentre l’indice positivo segnala meccanismi progressivi

• Spese catastrofiche per le cure mediche hanno ridotto in povertà 350.000 persone in Ghana (1.59% della popolazione), 215.000 persone in Sudafrica (0.045 % della popolazione) e 137.000 persone in Tanzania ( 0.37 % della popolazione)

• La concentrazione delle prestazioni sanitarie è a favore della popolazione ricca nei tre Paesi e, in particolare in Sudafrica. Nel caso della Tanzania il divario tra popolazione ricca e gli strati meno abbienti è modesto per effetto di una omogenea distribuzione delle prestazioni del settore pubblico e del privato non profit, mentre  le prestazioni del settore privato for profit, la cui espansione è stata limitata, sono nettamente a favore dei ricchi. In Ghana e Sudafrica le prestazione del settore pubblico sono a favore dei ricchi e quelle del settore privato lo sono in misura maggiore

• La limitazione di accesso per la popolazione meno abbiente e la squilibrata espansione della rete sanitaria ostacolano fortemente l’utilizzo dei servizi da parte delle popolazioni meno abbienti.  Lo studio ha infatti evidenziato: a) problemi di accesso (distanza dei presidi sanitari, scarsità di mezzi di trasporto, scarsa dotazione di materiali e farmaci, scarsa qualificazione degli operatori sanitari nella rete di assistenza di base); b) oneri eccessivi (incapacità di pagare il premio assicurativo, alte spese in caso di emergenze, incapacità di dimostrare diritto all’esenzione dalle spese mediche); c) problemi di accettabilità (scarsa confidenza nella competenza degli operatori sanitari, atteggiamenti autoritari e offensivi del personale sanitario). Tali problemi sono stati riportati sia per le istituzioni del settore pubblico sia per quelle del settore privato

I principali commenti degli autori sui risultati dello studio e il confronto con studi realizzati in altri Paesi dimostrano che:

1. Il carattere regressivo della tassazione indiretta evidenziato in Sudafrica è riportato anche in alcuni Paesi a reddito medio e alto dell’Asia[3,4]. Gli studi realizzati suggeriscono che la tassazione indiretta è regressiva nei Paesi a reddito medio e alto per il maggior consumo di beni sottoposti a tale imposta da parte delle fasce meno abbienti. Tali livelli di consumo non si verificano attualmente nei Paesi a basso reddito dell’Africa Sub Sahariana.
2. La creazione e l’espansione di schemi assicurativi in Africa, motivata dall’alta frequenza del pagamento diretto della prestazioni, si prefigge di ridurre le spese catastrofiche per l’assistenza sanitaria. Si è tuttavia evidenziato che il finanziamento mediante schemi assicurativi è progressivo per i lavoratori del sistema formale dell’economia mentre, per il sistema informale, il finanziamento tramite schemi assicurativi volontari o comunitari ha caratteristiche regressive. Questa constatazione potrebbe suggerire l’impiego di altri meccanismi di finanziamento quali la tassazione indiretta (es: IVA, accise sui carburanti, tasse di importazione sui beni di lusso, tasse su alcool e tabacco)  per migliorare la protezione finanziaria dei lavoratori del settore informale nei Paesi a basso reddito.

Lo studio ha esaminato non solo l’equità nell’accesso ai servizi ma anche l’equità di diversi modi di finanziamento dei sistemi sanitari, fornendo contributi su aspetti rilevanti del dibattito sulla copertura universale e segnalando rischi quali la segmentazione delle popolazione secondo i diversi meccanismi di finanziamento della sanità in assenza di un accettabile grado di sussidiarietà tra diversi programmi di assistenza.

Lo studio afferma altresì l’esigenza preliminare  rimuovere le barriere che limitano l’accesso all’assistenza sanitaria per le fasce meno abbienti delle popolazione per affermare un principio  della copertura universale: finanziamento secondo la disponibilità; benefici secondo il bisogno.

Il dibattito sulla copertura universale dei sistemi sanitari non può infine essere limitato all’esame delle modalità di finanziamento ed utilizzazione dei servizi ma deve necessariamente comprendere gli aspetti relativi alla gestione di fondi per acquisizione di beni e servizi specie in contesti caratterizzati da una molteplicità di operatori. Infatti, M. Chan afferma nel suo messaggio nel   Rapporto sulla Salute del Mondo 2010 che la priorità per le riforme dei sistemi sanitari è l’incremento dell’efficienza considerando che una quota stimata tra il 20 e il 40 % della spesa sanitaria è sprecata.

Guglielmo Riva,  Medico di sanità pubblica

Risorsa

Anne Mills, John E Ataguba, James Akazili, et al. Equity in financing and use of health care in Ghana, South Africa, and Tanzania: implications for paths to universal coverage [free fulltext con login]].DOI:10.1016/S0140-6736(12)60357-2

Bibliografia

1. O’Donnell O, Van Doorslaer E, Wagstaff A, Lindelow M. Analyzing health equity using household survey data: a guide to techniques and their implementation. Washington, DC: World Bank, 2008.
2. Kakwani NC. Measurement of tax progressivity: an international comparison. Econ J 1977; 87: 71–80.
3. O’Donnell O, van Doorslaer E, Rannan-Eliya RP, et al. Who pays for health care in Asia? J Health Econ 2008; 27: 460–75.
4. Wagstaff A, van Doorslaer E, van der Burg H, et al. Equity in the finance of health care: some further international comparisons. J Health Econ 1999; 18: 263–90.

I volontari dela Lega Italiana per la Lotta contro l’AIDS (LILA) di Catania nei giorni 7-8-9 e 14-14-16 e 21-22-23 Dicembre 2012 (dalle ore 11.00 alle ore 21.00) saranno presenti all’interno dell’IKEA di Catania (Tangenziale di Catania, Uscita zona industriale nord), per confezionare pacchi regalo.

Le offerte che verranno raccolte nell’occasione saranno destinate alla realizzazione dei nostri progetti:

1) Helpline (centralino informativo)

2) Gruppi di auto-aiuto

3) Progetto Susy Costanzo – Adotta la terapia antiretrovirale di una donna africana.

Ogni anno per la Giornata internazionale di lotta contro l’Aids viene tradizionalmente coniato uno slogan, per focalizzare l’attenzione su un particolare aspetto della patologia. Nel 2010 si è deciso che lo slogan sarebbe rimasto lo stesso fino al 2015: Getting to Zero – Arrivare a Zero: zero nuove infezioni, zero discriminazioni e zero morti Aids correlate. Il mondo si è impegnato a fermare la diffusione di HIV/AIDS entro il 2015. Si può fare! Anche in Italia.

Lo slogan Getting to Zero riguarda tutti e richiede a ogni nazione un impegno convincente dentro e fuori i propri confini, per prevenzione, cura, sostegno. E per la difesa dei diritti civili, compresi il diritto alla salute per tutti e alla non discriminazione per le persone sieropositive. La Giornata internazionale di lotta contro l’Aids non è solo commemorazione: è capacità di guardare al futuro. Negli Usa si sono dati uno slogan ulteriore, più specifico: Working Together for an AIDS-Free Generation (lavorare insieme per una generazione libera da HIV/AIDS).

Zero nuove infezioni
Una notizia importante per l’Italia è che quest’anno, finalmente, per la prima volta forse avremo dati certi, reali, e non solo stime, sull’andamento dell’epidemia nel nostro paese. Pare infatti che sia stato completato il sistema nazionale di sorveglianza sulle nuove infezioni da HIV, finora rimasto parziale. Se fino ad oggi la stima dell’Istituto superiore di Sanità è stata di circa 4000 infezioni per ogni anno, ora sapremo se questo dato corrisponde alla realtà. Ci aspettiamo di avere dati più precisi anche sulle popolazioni più colpite, sulle modalità di trasmissione, sulla percentuale di coloro i quali scoprono di avere l’HIV solo quando ricevono una diagnosi di Aids.

Zero discriminazioni
Anche quest’anno non sono mancate le segnalazioni su discriminazioni che colpiscono in uno dei luoghi più importanti per la vita delle persone: il mondo del lavoro. Abbiamo denunciato pubblicamente l’episodio più grave: l’inserimento in tutti, ma proprio tutti, i bandi del ministero della Difesa della richiesta di un test HIV negativo. Non esistono motivi reali per l’esclusione per le persone che vivono con l’HIV da qualsiasi mansione (anche civile, visto che esiste un bando con veto anche per il concorso per volontario in ferma annuale, passaggio oggi obbligato per chi voglia entrare in polizia o nei vigili del fuoco). Esistono invece leggi, nazionali e internazionali, che affermano che tale esclusione non ha fondamento e non è possibile, e che andrebbero rispettate.

Zero morti AIDS correlate
L’HIV è ricomparso tra gli obiettivi di piano, nella proposta di riparto fondi sanitari del 2012, dopo anni di assenza dall’agenda del ministero della Salute. Di ciò va dato non poco merito alle associazioni che per anni l’hanno rivendicato, nella Consulta nazionale AIDS e attraverso il Forum della società civile su Hiv/Aids, costituito nel 2011 durante la Conferenza internazionale sull’Aids di Roma. E’ un timido passo avanti, ma anche un’occasione sprecata, dato che la linea progettuale individuata dal ministero riguarda la sola diagnosi di infezione da HIV. Nulla va alla prevenzione. Per quanto la diagnosi precoce sia importante per le persone con HIV, la priorità resta infatti evitare nuove infezioni. Per la salute delle persone e anche delle casse statali, dati i costi delle terapie. Molto più alti dei costi dei preservativi, maschili e femminili, che questo Paese si ostina a non rendere adeguatamente disponibili, soprattutto per le nuove generazioni, sebbene oltre l’80 per cento delle nuove infezioni sia dovuto a trasmissione sessuale.